Invitación al
7° Encuentro Lésbico Feminista de
Latinoamérica y el Caribe (ELFLAC)
En CHILE, comienzos 2007.
Les
agradeceremos preinscribirse ya que en el futuro se les enviara correspondencia
directa solo a aquellas preinscritas y las demás tendrán que rescatar la
información desde el blog o desde la página Web. Esto
en el sentido que haremos un trabajo más dirigido con quienes participaran del
encuentro Marina, por Ekipa-Chile: [email protected]
Ficha
de Inscripción
1.- Deseas que se incluya tu
nombre en la lista, tanto preliminar como final, de participantes del
Encuentro:
Si____ No____
2.- Datos personales:
Apellido(s):__________________________
Nombre(s):___________________________
Dirección de residencia
(domicilio):
____________________________
Ciudad:
_____________________________________
Provincia/estado/departamento:
___________________
País de residencia:
____________________________
Ciudadanía
(Nacionalidad):_____________________
Numero de pasaporte:________________________
Fecha de expiración del
pasaporte: __________________
Números de teléfono (incluir
códigos de ciudad y país):
Casa: ___________________
Trabajo:
____________________
Fax : ____________________
Correo electrónico:_____________________
Edad: __________
Hablas Español Si_____ No___
Necesitas traducción Si ___
No______
A cual idioma: Francés____
Portugués___
Perteneces a alguna organización
o medio de comunicación de temática Lésbica y/ o feminista
Si_______ No____
Organización:
______________________________________________
Has participado antes en
algún Encuentro Nacional o Internacional de temática Lésbica
Si _____No___
Indica cual:
_____________________________________________________________
3.- Otros:
Alimentación especial (solo
en caso de vegetarianas o dietas por motivos de salud):
____ Dieta vegetariana
____ Sin Sal
____ Alérgica al Gluten
____ Diabética
Necesidades especiales para
movilizarte, una discapacidad o enfermedad que debiera considerarse
______________________________________________
Algún tipo de alergia u otra
enfermedad que requiera cuidado, atención o medicinas especializadas:
______________________________________________
Eres fumadora: Si____
No________
4.- Aportes al Encuentro:
Esta interesada en ser
voluntaria: Si____ No___
Área de especialización o de
conocimientos para el caso que desees ser voluntaria:
Seguridad ____ Montaje____
Primeros Auxilios ____
Coordinación de
Talleres_____ Traducción_______
Mediadora de Paneles_______
Otros (indicar)_______________
Deseas realizar algún tipo
de exposición o montaje artístico cultural durante el Encuentro (incluir
temática):
S______ No___
Deseas impartir algún taller
dentro del Encuentro:
Si____ No____
Señala temática, duración,
infraestructura necesaria, equipos, etc.
Apadrinarías con el pago de
la inscripción a una compañera Latinoamericana o del Caribe.
Si_____ USD $ _______ No
Necesitas carta de
Si_____ No ______
Necesitas carta de